Homem apresenta diminuição da visão após trauma ocular

Um homem de 33 anos apresentou-se ao departamento de emergência do Tufts Medical Center após ser agredido 2 dias antes.

O paciente foi inicialmente atendido no pronto-socorro de um hospital externo, onde foi avaliado quanto a dor no olho direito, vermelhidão, lacrimejamento e visão turva antes de fugir. Ele não conseguiu obter o colírio prescrito na época e se apresentou em nossa instituição devido ao agravamento dos sintomas.

Seu histórico médico incluía esquizofrenia e transtorno por uso de álcool com visitas frequentes ao pronto-socorro de hospitais locais devido a sequelas associadas. Ele não tinha histórico cirúrgico. Ele endossou fumar um quarto de maço de cigarros e beber aproximadamente 1 litro de vodca diariamente. Ele não tinha alergias e estava tomando um antipsicótico oral. Negava qualquer história de problemas oculares.

A acuidade visual sem correção era de 20/60 no olho direito e 20/20 no olho esquerdo. A pupila direita era redonda e não reativa; a pupila esquerda era redonda e minimamente reativa. Não havia defeito pupilar aferente relativo em nenhum dos olhos. A tonometria demonstrou PIO de 23 mm Hg e 17 mm Hg nos olhos direito e esquerdo, respectivamente. A visão de cores era plena bilateralmente. Ele tinha uma exotropia direita proeminente, mas com motilidade total e campos visuais para confronto.

O exame do segmento anterior do olho direito demonstrou edema periorbital e palpebral, hemorragia subconjuntival e quemose, córnea clara sem qualquer abrasão ou laceração e câmara anterior profunda com um pequeno cordão fibrinoso na margem pupilar inferotemporal. Células da câmara anterior eram difíceis de apreciar à beira do leito. No exame de fundo de olho dilatado, ele apresentava áreas de commotio retinae na periferia retiniana inferior e inferonasal, mas sem outras anormalidades. O exame do olho esquerdo era normal. Uma tomografia computadorizada das órbitas mostrou edema periorbital direito dos tecidos moles, fraturas crônicas levemente deslocadas dos ossos nasais e nenhum outro achado agudo.

A paciente foi atendida no consultório 2 dias depois para uma avaliação abrangente. Nesta visita, a acuidade visual foi medida em 20/100 no olho direito e 20/50 no olho esquerdo. No exame de lâmpada de fenda, 3 a 4+ células finas da câmara anterior e 2+ alargamento foram observados no olho direito. Ele iniciou acetato de prednisolona seis vezes ao dia e continuou ciclopentolato duas vezes ao dia.

Depois de faltar à consulta de acompanhamento de 1 semana, o paciente retornou 2 semanas depois. Ele estava usando o colírio conforme as instruções e relatou que a dor ocular e a sensibilidade à luz haviam melhorado, mas ele continuou a ter visão embaçada intermitente no olho direito. A acuidade visual havia diminuído para 20/400 (20/200 com pinhole) no olho direito e estava estável em 20/25 no olho esquerdo. Ele tinha uma pupila direita farmacologicamente dilatada e visão colorida em ambos os olhos. A PIO do olho direito por aplanação foi elevada para 41 mm Hg e melhorou para 25 mm Hg após terapia tópica no consultório; ele foi subsequentemente iniciado com dorzolamida-timolol e brimonidina. Ao exame, a hemorragia subconjuntival havia resolvido, e apenas células raras e sinais de exacerbação foram observados. Ele tinha sinais de catarata precoce no olho direito e grandes relações escavação/disco bilateralmente, sem evidência de escavação. O exame da retina mostrou um buraco macular no olho direito e não apresentava nada digno de nota. A imagem OCT da retina foi realizada.

Veja a resposta abaixo.

No cenário agudo do trauma ocular, os diagnósticos urgentes e emergentes devem ser descartados. Globo rompido ou lesão ocular penetrante (com ou sem corpo estranho intraocular), hemorragia retrobulbar levando à síndrome do compartimento orbital e fratura orbital com encarceramento do músculo extraocular são emergências oftalmológicas que requerem intervenção cirúrgica aguda. Essas condições são normalmente óbvias com base no exame clínico, imagem radiográfica e história de suporte adicional, embora algumas lesões penetrantes possam ser mais sutis. A avaliação cuidadosa desse paciente descartou esses diagnósticos.

Sua visão piorada após trauma, PIO elevada e células da câmara anterior sugerem múltiplos diagnósticos que contribuem para sua apresentação. Para pacientes com esse tipo de deterioração profunda da visão, a OCT pode ser não apenas uma adição útil ao exame clínico, mas também uma ferramenta essencial na obtenção de um diagnóstico. Neste caso, a OCT da retina demonstrou a presença de um buraco macular de espessura total no olho direito, fornecendo uma provável explicação para sua acuidade visual (Figura 1).